公開招生開始時要學習的健康保險條款

It's 開放招生季，每年數百萬美國工人和退休人員的時間 必須選擇健康計劃，無論是新的還是現有的。

但選擇健康保險可能是一項令人眼花繚亂的冒險。 健康計劃有許多活動部分——乍一看可能不會成為焦點。 而且每一個都對買家有財務影響。

“這令人困惑，人們不知道他們可能需要支付多少費用，”說 卡羅琳·麥克拉納漢, 認證的財務規劃師和 Life Planning Partners 的創始人，總部位於佛羅里達州傑克遜維爾。 她也是一名醫生。

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犯錯可能代價高昂； 消費者通常被鎖定一年的健康保險，只有少數例外。

這是健康保險的主要成本組成部分以及它們如何影響您的賬單的指南。

保費是您每月支付給保險公司以參與健康計劃的總和。

它可能是健康計劃中最透明、最容易理解的成本組成部分——相當於標價。

根據一項數據，到 7,911 年，個人的平均保費為每年 659 美元，或每月 2022 美元。 report 來自非營利組織凱撒家庭基金會的雇主保險。 家庭保險費為每年 22,463 美元（每月 1,872 美元）。

但是，雇主通常會為其工人支付這些保費的一部分，從而大大降低了成本。 考慮到雇主的份額，到 1,327 年，平均工人每年為個人保險支付 111 美元（或每月 6,106 美元），為家庭保險支付 509 美元（每月 2022 美元）。

根據 KFF 的說法，您的每月付款可能會更高或更低，具體取決於您選擇的計劃類型、雇主的規模、您的地理位置和其他因素。

低保費不一定轉化為良好的價值。 如果您去看醫生或支付手術費用，您可能會在以後支付大筆賬單，具體取決於計劃。

“當你購買健康保險時，人們自然會像購買大多數產品一樣購物——看價格，”KFF 患者和消費者保護項目的聯合主任凱倫·波利茨 (Karen Pollitz) 說。

她說：“如果你要購買網球鞋或大米，你就會知道你得到了什麼”。 “但人們真的不應該只為商店定價，因為健康保險不是商品。

她補充說，“這些計劃可能會完全不同”。

許多工人在看醫生時還欠一筆共付額——一筆固定的費用。 “共同支付”是與健康保險公司分攤費用的一種形式。

根據 KFF 的數據，每位患者平均每次看初級保健醫生需要支付 27 美元，看專科醫生需要 44 美元。

患者可能欠額外的費用分攤，例如共同保險，即消費者與保險公司分攤的健康費用的百分比。 這通常在您支付年度免賠額後生效（這個概念在下面更全面地解釋）。

根據 KFF 的數據，初級保健的平均共同保險率為 19%，專科保健服務的平均共同保險率為 20%。 保險公司將分別支付另外 81% 和 80%。

例如：如果一項專科服務的費用為 1,000 美元，則普通患者將支付 20% 或 200 美元，而保險公司將支付剩餘的費用。

根據 KFF 的說法，共付額和共同保險可能因服務而異，對就診、住院或處方藥有不同的分類。 網絡內和網絡外提供商的費率和覆蓋範圍也可能不同。

免賠額是另一種常見的成本分攤形式。

這是在健康保險公司開始支付服務費用之前，消費者必須自掏腰包支付的年度金額。

根據 KFF 的數據，到 2022 年，1,763% 的健康計劃涵蓋的工人都有免賠額。 單一保險人的平均自付額為 XNUMX 美元。

免賠額與其他形式的成本分攤相結合。

這是一個基於 1,000 美元住院費用的示例。 擁有 500 美元免賠額的患者自掏腰包支付前 500 美元。 該患者還有 20% 的共同保險，金額為 100 美元（或剩餘 20 美元標籤的 500%）。 此人將為此醫院就診總共支付 600 美元。

Pollitz 說，健康計劃可能有不止一項免賠額——例如，一項用於一般醫療保健，另一項用於藥房福利。

家庭計劃還可以通過兩種方式評估免賠額：通過合併所有家庭成員的年度自付費用總額，和/或在計劃為該成員支付費用之前讓每個家庭成員接受單獨的年度免賠額。

平均免賠額因計劃類型而異：首選提供者組織 (PPO) 計劃為 1,322 美元； 1,451 美元的健康維護組織 (HMO) 計劃； 1,907 美元的服務點 (POS) 計劃； 根據 KFF 關於單一保險的數據，2,539 美元的高免賠額健康計劃。 （計劃類型的詳細信息如下。）

大多數人也有一個“自付費用的最大值”。

這是對消費者在一年中支付的總成本分攤的限制——包括共同支付、共同保險和免賠額。

“保險公司不能要求你在醫生或藥房支付共付額，或者要求你支付更多免賠額，”波利茨說。 “而已; 你已經給了你一磅肉。”

根據 KFF 的說法，超過 99% 的單一保險員工都參加了自付費用最高限額的計劃。

而且範圍可能很大：根據 KFF 的數據，8% 的單一保險工人的自付費用最高低於 2,000 美元，但 26% 的工人有一個 6,000 美元或更多。

通過平價醫療法案市場購買的健康計劃的自付費用最大值 不能超過 到 9,100 年，個人 18,200 美元或家庭 2023 美元。

健康保險公司根據他們的“網絡”以不同的方式對待服務和成本。

“網絡內”是指保險公司首選網絡中的醫生和其他醫療服務提供者。 保險公司與這些網絡內供應商簽訂合同並協商價格。 對於“網絡外”提供商而言，情況並非如此。

這就是重要的原因：麥克拉納漢說，當消費者在保險公司網絡之外尋求護理時，免賠額和自付費用最高限額要高得多——通常約為網絡內金額的兩倍。

網絡外護理的年度費用有時根本沒有上限。

“健康保險真的與網絡有關，”波利茨說。

她補充說：“你因離開網絡而承擔的財務責任可能非常嚴重。” “它會讓你面臨一些嚴重的醫療費用。”

除了有限的例外，某些類別的計劃不允許承保網絡外服務。

例如，HMO 計劃是最便宜的保險類型之一， 根據 到安泰。 權衡取捨：該計劃要求消費者在看專科醫生之前選擇網絡內醫生，並要求初級保健醫生轉診。

同樣，EPO 計劃也需要網絡內的保險服務，但通常比 HMO 提供更多選擇。

POS 計劃需要轉診以進行專家訪問，但允許一些網絡外覆蓋。 PPO 計劃通常保費較高，但具有更大的靈活性，允許在沒有推薦的情況下進行網絡外和專家訪問。  

“更便宜的計劃有更精簡的網絡，”麥克拉納漢說。 “如果你不喜歡醫生，你可能得不到好的選擇，不得不走出網絡。”

高免賠額健康計劃與其他計劃類型之間存在交叉； 前者通常為單身和家庭保險分別提供超過 1,000 美元和 2,000 美元的免賠額，並與健康儲蓄賬戶配對， 為消費者節省未來醫療費用的稅收優惠方式.

預算是最重要的考慮因素之一 孫小妮，加利福尼亞州歐文市 Sun Group Wealth Partners 的聯合創始人兼董事總經理，也是 CNBC 顧問委員會的成員。

例如，如果您需要醫療保健，您會難以支付 1,000 美元的醫療費用嗎？ 如果是這樣，那麼每月保費較大且免賠額較小的健康計劃可能是您最好的選擇，孫說。

同樣，年長的美國人或每年需要大量醫療保健的人——或預計在來年接受昂貴手術的人——可能會選擇每月保費​​更高但分攤費用要求更低的計劃。

麥克拉納漢說，通常不會每年最大限度地增加健康支出的健康人可能會發現，擁有一個帶有健康儲蓄賬戶的高免賠額計劃總體上更便宜。

顧問說，參加高免賠額計劃的消費者應該使用他們每月節省的保費來資助 HSA。

“在選擇你的保險時，要了解第一筆錢和潛在的最後一美元，”麥克拉納漢說，他指的是前期保費和後端成本分攤。

Pollitz 說，每個健康計劃都有一個“福利和覆蓋範圍摘要”，其中提供了所有健康保險的關鍵成本分攤信息和計劃細節。

“我會敦促人們花一點時間在 SBC 上，”她說。 “不要等到截止日期前一個小時才看。 賭注很高。”

此外，如果您目前正在使用您喜歡的醫生或提供者網絡，如果您打算轉換，請確保這些提供者包含在您的新保險計劃中，McClanahan 說。 您可以諮詢保險公司的網絡內在線目錄或致電您的醫生或提供者詢問他們是否接受您的新保險。

Sun 說，處方藥的基本原理相同：根據新的健康計劃，您當前處方藥的成本會改變嗎？