調查發現，退休人員可能會面臨 Medicare Advantage 帶來的麻煩

一項新研究表明，選擇私人醫療保險計劃的老年人不應該羞於拒絕拒絕預授權。

根據數據，在 35 年 Medicare Advantage 參保者提出的 2021 萬項尋求醫療服務或藥物事先授權的請求中，有 XNUMX 萬項請求被全部或部分拒絕 新的分析 來自非營利組織 Kaiser Family Foundation (KFF)。

但根據該報告，在 11% 的有爭議案件中，保險公司推翻了超過五分之四 (4%) 的初步決定。

結果表明，批准過程可能會給患者接受醫療造成不必要的障礙，並強調老年人可能希望花更多時間購買這些受歡迎的計劃以避免這些麻煩。

KFF 醫療保險政策項目副主任 Jeannie Fuglesten Biniek 和 KFF 數據分析師 Nolan Sroczynski 寫道：“上訴時出現的有利結果的頻率很高，這引發了人們對是否應該批准更大比例的初步決定提出質疑。”

“它可能反映了未能提供必要文件的最初請求。 在任何一種情況下，由於對最初的事先授權決定提出上訴的額外步驟，由醫療保健提供者訂購併最終被認為有必要的醫療服務可能會被延遲，這可能對受益人的健康產生負面影響，”作者總結道。

不要接受“不”的答案

預授權圈主要影響參加 Medicare Advantage 計劃的人，Medicare Advantage 計劃是傳統 Medicare 計劃的私有化、管理式醫療版本。

2022 年，幾乎所有 Medicare Advantage 參保者 (99%) 都參加了一項需要事先授權才能獲得某些服務的計劃。 根據 KFF 的研究，最常見的是，成本較高的服務，如化療或專業護理機構住院，需要事先授權，該研究審查了 515 份 Medicare Advantage 合同的數據，代表 23 萬 Medicare Advantage 參保者。

故事繼續

保險範圍的事先授權已經存在了很長時間。 這是保險公司通過篩查來控製成本的一種方式，據稱是檢查人們沒有接受非醫療必需的規定程序和服務。

“保險公司在如何使用預授權方面存在分歧，”比涅克告訴雅虎財經。 “我很驚訝不同計劃或不同保險公司之間存在如此大的差異。”

例如，研究人員發現，拒絕率從 Anthem 和 Humana 的 3% 到 CVS (Aetna) 和 Kaiser Permanente 的 12% 不等。 CVS (20%) 和 Cigna (19%) 被上訴的拒絕比例幾乎是平均水平 (11%) 的兩倍。 雖然 Kaiser Permanente 拒絕上訴的比例要低得多 (1%)。

需要明確的是，在患者推遲時獲得批准的那些程序和服務中，有一小部分 (380,000) 僅被部分覆蓋。 研究人員發現，例如，事先授權請求可能包括 10 次治療，但只有 XNUMX 次獲得批准。

不過，“通過上訴程序的人通常會成功，”比涅克說。 “我們不知道這是否是因為選擇上訴的人有最好的理由，但人們可能有更多機會讓其中一些請求最終獲得批准。”

Medicare Advantage 與傳統 Medicare

雖然傳統的 Medicare 很少需要事先獲得醫療保健服務或藥物的授權，但 Medicare Advantage 計劃的一大魅力在於它們通常會提供一些傳統 Medicare 不包括的福利，例如眼鏡、牙科保險和健身課程。

根據英聯邦基金的 24 雙年度健康保險，大約四分之一 (2022%) 的 Medicare 受益人在參加 Medicare Advantage 計劃時提到了選擇計劃的額外好處 調查 1,605 名成年人參加了 Medicare。 五分之一 (20%) 的人還指出，對自付費用的限制是他們選擇的主要原因。

“這是人們在選擇 Medicare Advantage 時做出的重大權衡之一，”Biniek 說。

但是很多人都這樣做。 去年，近一半 (48%) 符合條件的 Medicare 受益人，即 28.4 萬 Medicare 受益人中的 58.6 萬人，參加了 Medicare Advantage 計劃。

Medicare Advantage 購物者需要詢問預授權政策

因此，Biniek 說，一種有助於避免因預授權被拒絕而產生上訴麻煩的方法是在老年人希望註冊時研究不同 Medicare Advantage 計劃中的這些要求。

作為對 Medicare Advantage 計劃監督的一部分，Medicare 和 Medicaid 服務中心 (CMS) 要求這些保險公司提交每份 Medicare Advantage 合同的數據，其中包括一年內做出的事先授權決定的數量，以及請求是否獲得批准. 保險公司還需要說明被上訴的初始決定的數量以及該過程的結果。

“Kaiser 報告不包括拒絕的原因，但其他研究表明，缺少文書工作和醫療編碼錯誤很常見，”醫療保險和社會保障專家、“得到你的” 關於社會保障、醫療保險和醫療保健的系列書籍告訴雅虎財經。

報告未涵蓋拒絕細節的原因：Medicare Advantage 保險公司無需在向 CMS 報告時說明拒絕的原因，例如服務是否被認為具有醫療必要性、提供的文件不充分或其他原因據研究人員稱，未滿足覆蓋要求。

“當它被拒絕時，他們必須告訴病人原因，”Biniek 說。 “如果他們被拒絕，值得與他們的提供者交談並跟進保險公司以確保他們了解原因。”

好消息是，拜登政府已建議修改審批程序。 XNUMX 月，CMS 發布了兩項規則，要求 Medicare Advantage 計劃改進他們用於批准醫療服務和處方的電子流程。

中的規定 首次提議的規則 旨在改善電子事先授權流程的使用，以及決策的及時性和透明度，並適用於 Medicare Advantage 和某些其他保險公司。 這 第二條擬議規則 闡明了 Medicare Advantage 計劃在製定事先授權政策時可能使用的標準以及事先授權的有效期。

“展望未來，CMS 和國會已通知 Medicare Advantage 保險公司大幅改進他們的事先授權流程，”Moeller 說。 “因此，情況可能會好轉，但對於那些被不公平地拒絕接受治療的人來說，這當然不會讓人感到安慰。 這裡的信息是，上訴是有效的，人們應該更頻繁地反對不利的裁決。”

Kerry 是雅虎財經的高級記者和專欄作家。 在推特上關注她 @克里漢農.

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