第三部分——支出增長目標

這是衛生事務委員會關於醫療保健支出和價值的新發布報告的四部分系列中的第三部分，“行動路線圖” 每篇文章都詳細介紹了報告中四個優先領域之一，其中就美國如何採取更審慎的方式來減緩醫療保健支出增長同時實現價值最大化提出了建議。 第三部分側重於我們關於設定支出增長目標的建議。 閱讀第一和第二部分 点击這裡 和 点击這裡.

衛生保健支出和價值衛生事務委員會 期待各州成為政策試驗和創新的實驗室。 委員會成員花時間調查的一個領域，以及專家在幾次會議上的演講，是國家為設定支出增長目標所做的努力。 兩個州在這一領域尤其領先：馬里蘭州和馬薩諸塞州。

馬里蘭州的例子

馬里蘭州在設定增長目標方面有著悠久的歷史，可以追溯到 1970 年代，當時他們為醫院支付建立了全支付率設定。 通過 Medicare 豁免，馬里蘭州免於遵守某些聯邦醫療保健法規，以換取確保每次入院時 Medicare 住院患者支付的增長速度低於全國增長率。 國家為醫院住院服務制定費率，所有第三方支付相同的費率。 這項工作在 2014 年演變為包括住院和門診服務在內的全球醫院預算。 在後來被稱為馬里蘭州的地方 全支付模式，國家根據歷史支出趨勢為每家醫院制定了預期的年度預算，年度收入受到固定上限的限制。 醫院繼續收取按服務收費的費用，但有能力全年調整其費率名義金額以保持在預算範圍內。

當我們考慮這個創新模型時，我們轉向了數據。 我們小組發現了一個引人注目的 2019報告 來自 CMS 評估馬里蘭州全付款人模型，該模型表明五年來醫療保險支出的增長比匹配的比較組慢 2.8%，這為醫療保險節省了近 1 億美元（相對於比較組支出）。 另一個積極的結果 發現內容管理系統 是“幾乎所有醫院都投資於護理協調、出院計劃、社會工作人員配備、患者護理過渡計劃以及患者護理計劃的系統使用”以響應該模型。 2019 年，馬里蘭州在其成功的基礎上過渡到總護理成本模式，將其費率設置進一步擴大到非醫院提供者。 我們仍在了解這個新迭代的影響。

馬薩諸塞州的例子

在馬薩諸塞州，馬薩諸塞州衛生政策委員會 (HPC) 採取了另一種減緩醫療保健支出的方法，該委員會是 2012 年根據立法成立的獨立州機構。由於該州的醫療保健支出率歷來超過全國平均水平，馬薩諸塞州責成該委員會使其與該州的整體經濟增長保持一致。 HPC 委員會制定了年度醫療保健成本增長基準，這是全州範圍內醫療保健總支出增長率的目標， 包括 支付給私人和公共付款人的所有醫療費用、患者費用分攤金額以及私人保險的淨成本。 此外，委員會擁有監督和執行權力來解決支出異常問題。 到目前為止，該州的結果喜憂參半，始終如一地成功地將增長保持在全國平均水平以下，但在某些年份超過了基準。

我們自己的理事會成員之一、哈佛大學醫療保健經濟學家大衛卡特勒是該委員會的成員，並與我們的小組分享了他有意義的經驗。

David 告訴我：“制定支出增長目標會使臨床人員和付款人的注意力集中在迫切需要省錢上。 它代表了維持醫療保健負擔能力的承諾，闡明了公眾對醫療保健部門的期望。 它還有助於政府了解衛生部門需要什麼來降低成本。” 他繼續說道，“在馬薩諸塞州，我們發現目標和受其啟發的周邊行動對於減少醫療支出的增長至關重要。”

報告建議

考慮到馬里蘭州和馬薩諸塞州的召集行動，我們反映在我們的 report 那就是：“美國減緩醫療支出增長的努力中缺少的一個要素是採取集體行動。” 其他一些州似乎也同意。 除了馬里蘭州和馬薩諸塞州，加利福尼亞州、康涅狄格州、特拉華州、內華達州、新澤西州、俄勒岡州、羅德島州和華盛頓州正在考慮或積極實施舉措，通過目標設定來調節醫療保健支出。

理事會鼓勵在聯邦政府的支持下採取此類州行動，召集利益相關者參與必要的數據收集、分析和討論，這可能會刺激醫療保健支出增長目標的建立、監測和執行，這些目標會根據經濟狀況進行適當衡量生長。 我們的報告詳細介紹了實現這種方法的四項建議：

· 數據支持的支出增長目標設定 – 鼓勵各州根據其經濟規模製定醫療保健支出增長率目標，並符合公平、負擔能力和可及性的州目標。 這可以單獨完成，也可以與其他州或聯邦政府協調完成，該機制可以是類似於馬里蘭州或馬薩諸塞州使用的委員會，或通過其他專門或預先存在的結構。 治理必須由不同的利益相關者進行，並且具有公共透明度。 增長目標可以與關鍵經濟指標掛鉤，例如州生產總值、家庭收入、工資或消費者價格指數。

· 數據支持的支出增長監測 – 採用支出增長目標的國家應建立一個監督實體——通過立法或行政行動授予權力——強制利益相關者提供數據並跟踪與目標相關的績效。 需要此組件來了解支出變化和高增長率及其驅動因素，確定經歷高支出或增長的特定利益相關者，並檢測人口子群體之間的差異。

· 數據支持的支出增長目標執行 – 為使目標有效，需要有執行機制。 執法行動可能因實體（例如付款人或衛生系統）和預期結果而異，並且可能包括數據的公開報告、支出或價格的公開理由、績效改進計劃或直接罰款和其他處罰。 馬薩諸塞州的委員會主要使用“點名羞辱”策略作為鼓勵付款人和提供者控制異常支出的一種方式，儘管最近委員會為一個大型衛生系統實施了績效改進計劃。 正如馬薩諸塞州的經驗所表明的那樣，可能需要調整執法機制以應對不同的情況。

· 聯邦對數據基礎設施的支持 – 實現支出增長目標所需的數據基礎設施成本高昂，並且需要訓練有素的員工。 我們建議聯邦支持致力於開展這項工作的州。 聯邦政府還可以提供通用數據標準和傳播最佳實踐。

我們之所以關注各州，是因為它們在該領域已有活動，能夠更靈活地實施這些政策變化，並且對其人口需求有著細緻入微的理解。 然而，國家主導的方法也有缺點，包括為擁有多州存在的付款人和提供者創建不同數據和報告要求的更大拼湊。 我們還會看到實施方面的差異，因為一些州（如醫療補助擴張）將選擇不參與。

在醫療保健價格的某些領域，各州也幾乎沒有控制權，包括自我保險雇主和信託的行為，以及包括聯邦專利在內的藥品價格方面。 出於這些原因，理事會鼓勵參與這項工作的各州尋求聯邦協調和各州之間的互操作性，以減輕多州參與者的報告負擔。

少數派報告

這些擔憂是一部分理事會成員就國家設定的支出增長目標發表少數意見的部分原因，該目標包含在最終的 衛生事務報告. 由於一些人懷疑這些模型是否適合所有州，考慮到地理多樣性、人口規模、州預算和政治氣候的廣泛差異，全體理事會沒有支持這種方法。 這是我共同簽署的註冊少數報告的建議部分。

少數觀點並沒有完全拒絕支出增長率，而是建議在鼓勵所有 50 個州參與之前等待更多數據。 我們注意到，“最謹慎的做法似乎是讓這些先行者產生支持或拒絕設定目標所需的證據，以便其餘國家可以從他們的經驗中學習。” 由於一些州在 2013 年至 2019 年期間的增長率低至 XNUMX%，因此它們可能不適合有效實現增長目標所需的大規模數據基礎設施、人員配備和醫療保健系統投資。

我們還擔心這種方法與我們報告中的其他一些建議不一致——即降低管理成本並避免在競爭激烈的醫療保健市場中進行定價干預。

展望未來

隨著越來越多的州著手設定支出增長目標的挑戰，我們將有機會從數據收集和監測的顯著增長中學習，這將為我們的醫療保健決策提供信息，並使我們能夠更好地為我們的患者群體服務。 無論我們是在所有州、聯邦一級還是嚴格按需採用增長目標，在尋找緩和超大規模、系統性醫療保健支出增長的方法時，都應該進一步評估這一工具。