初級保健創新能否殺死醫療保健巨頭？ （2 個中的 2 個）

這是關於初級保健創新的兩部分系列的第 2 部分。 部分1 涵蓋了初級保健的重要性，以及投資者押注 $16B 併計入初級保健的原因，他們相信有機會控制醫療保健成本、提供更好的護理並為股東帶來回報。 第 2 部分涵蓋了初級保健領域的創新參與者是誰、他們如何競爭、誰可能獲勝、初級保健醫生的未來，以及這些是否有助於殺死醫療保健巨頭。

最近有消息稱亞馬遜 後天 One Medical 引發了媒體關注的浪潮，其中大部分關注亞馬遜在醫療保健領域的抱負，但卻錯過了關鍵點：為什麼要提供初級保健？ 它進一步忽略了這樣一個事實，儘管亞馬遜不應掉以輕心，但事實上，在過去十年左右的時間裡，初級保健領域已經悄然興起。

亞馬遜能否對醫療成本、質量和患者體驗產生有意義的影響這一問題忽略了更重要的問題：還有誰也在初級保健領域進行創新，有哪些不同的方法，哪些方法最有可能成功（以及為什麼）？

誰是球員，他們有什麼不同？

“信任是我們卓越的臨床、經驗和財務成果的基礎。 我們的慢性病結果比行業基準好 75%。 這在很大程度上要歸功於我們建立在信任關係之上的積極主動的縱向護理模式，”虛擬優先的初級保健公司 Firefly Health 的首席執行官 Fay Rotenberg 說。

對於 Firefly，與患者建立信任關係意味著以大多數患者不熟悉的方式與他們互動：頻繁且主動。 該公司吹捧的數據顯示，他們每年與患者進行 45 次臨床相關的互動； 這與一個行業相比 平均 每人每年 1.2 次初級保健就診（或最多 每年七 在醫療保險人群中）。

Firefly 的使命很明確：成本降低一半，質量提高一倍的醫療保健。 該公司成立於 2016 年，一直專注於為工作年齡人群提供健康福利； 這要求公司與商業健康計劃簽訂合同，並直接向患者及其雇主進行營銷和銷售。 為了幫助其成長，2021 年 Firefly 籌集了40萬美元 制定自己的健康計劃，使公司能夠更接近雇主和個人消費者（在許多情況下，他們已經是 Firefly 的患者），同時讓自己有機會以更低的成本提供高質量的醫療服務。

當被問及為什麼公司選擇首先關注工作年齡人口時，Rotenberg 的回答很簡單：“沒有那麼擁擠。”

Rotenberg 指的是針對老年人（也稱為醫療保險受益人）的初級保健領域的強勁創新。 在一個有 61萬元 醫療保險受益人和另外 10,000 人 65歲 每天，對於那些相信自己可以在降低成本的同時提供更高質量的護理的初級保健初創公司來說，Medicare 或許代表著最大的市場機會。

CareMax、Cano Health 和 Oak Street Health 是三家專注於為醫療保險人群服務的初級保健公司； One Medical 在 2021 年收購 Iora Health 時加入了他們。 與 Firefly 不同，這四家公司主要通過實體設施提供護理，這可能部分是為了更好地為他們關注的人群提供服務，這些人群習慣於面對面的護理。

這些公司都在快速成長； 第一個成立於 2007 年，如今它們的總收入為 $4.8B。 它們現在也全部公開交易，這表明投資者對增長前景和實現盈利能力的熱情和信心。 投資者對這些實體的熱情主要源於它們代表了一個新類別：“支付者”。 付費提供者不會為他們進行的每次就診支付費用，而是與 Medicare Advantage 計劃贊助商或直接與 Medicare 簽訂合同，並就他們在給定年份向人群提供的所有護理收取固定費用。

“通過承擔我們所關心的大多數醫療保險受益人的全部健康風險，我們所有的努力都集中在健康結果上，”Oak Street Health 基於價值的護理戰略首席醫療官 Ali Khan 博士說. Oak Street 對服務欠缺地區的醫療保險受益人的運營重點似乎正在為患者帶來回報，因為該公司宣稱其淨推薦值為 90。

如果醫療保險領域有巨大的創新，那麼歷史上沒有太多投資的領域就是醫療補助。 “許多提供者無法有效地與 Medicaid 人群接觸，主要是由於影響這些人健康的無數社會因素，”醫學博士、法學博士、FAAFP 和 Cityblock Health 首席衛生官 Kameron Matthews 解釋說。 對於 Medicaid 受益人來說幸運的是，Cityblock 的成立和設計明確地為這些人群服務。 Matthews 指出，雖然公司經營自己的診所，但它與社區組織、健康計劃和專家提供者密切合作，為個人量身定制護理計劃。 由於公司的財務模式是基於價值的，它還可以靈活地以動態方式進行投資以滿足其成員的需求。

除了運營初級保健中心的初創公司外，還有技術支持的託管服務公司，如 ApolloMed、Privia Health、Agilon Health 和 Aledade。 這些公司與獨立的初級保健實踐簽約，為他們提供臨床、運營和技術手冊以及支持服務，以幫助他們轉向基於價值的支付模式。 儘管每個模型的模型略有不同，但要點是相同的：公司匯總初級保健實踐，並利用這種集體力量與健康計劃簽訂基於風險的合同安排，打賭他們可以幫助這些實踐更有效地運作並節省資金通過後台操作的規模。

雖然這些公司——有時稱為 護理平台 – 實際上不要自己經營診所，他們在市場上都看到了成功。 在三家上市公司（Agilon、ApolloMed 和 Privia）中，他們支持代表平均 732,000 名會員、年收入平均增長到 1.3B 美元、以 36% 的增長率增長並擁有平均市場的醫生$5.3B 的資本化。

此外，在初級保健領域進行大量投資的不僅僅是早期公司。 雖然 CVS 和亞馬遜最近 競戰 收購 OneMedical 可能最近引起了最多的關注，許多醫療保健現有企業已經重新關注初級保健。

例如，Northwell Health 是一個在紐約大都會和長島地區擁有 2020 家醫院的非營利系統，於 XNUMX 年春季推出了 Northwell Direct。Northwell Direct 是一家獨立的營利性子公司，提供初級保健和輔助臨床網絡服務給紐約大都市區的雇主。 該公司初級保健服務的早期客戶之一是 Whole Foods，兩家公司為此開發了一種獨特的護理模式，重點強調營養、健康指導和護理導航。

Northwell Direct 的首席執行官 Nick Stefanizzi 同意 Cityblock 的 Matthews 的觀點，認為 Covid-19 是重新關注初級保健的推動力。 “在過去的兩年裡，人們沒有得到他們需要的護理[由於大流行]。 我們試圖對我們的初級保健產品做的部分工作是提前預防潛在的不利複合影響。”

Geisinger 是賓夕法尼亞州的 10 家醫院系統，同樣也在大力投資初級保健。 “作為一個綜合系統，我們擁有在包括初級保健在內的整個護理過程中進行創新所需的所有部分——醫院、診所、社區項目、健康計劃、合作夥伴、學生，”Jaewon Ryu 醫學博士、法學博士解釋說， Geisinger Health System 總裁兼首席執行官。

對於 Geisinger 而言，解決初級保健意味著開發和定製針對他們所服務的社區的計劃，並建立組織能力以支持初級保健。 這包括：

• 65 前進，一種以老年人為中心的禮賓初級保健服務，將社交活動與醫療場所相結合
• 蓋辛格在家, 一個針對不太能離開家的患者的計劃
• 阿比蓋爾蓋辛格學者計劃，它為在 Geisinger 專注於初級保健的醫學生提供免費學費

最後，如果不承認參與初級保健的參與者的調查，就不可能完成。 成千上萬 獨立的初級保健醫生，他們已經並繼續為數千萬患者提供護理。 “獨立初級保健的主要優勢是有機會與患者建立深厚的信任和長期關係，並提供個性化的護理，讓患者放心，他們是首要任務，”Elation Health 的 Fong 說。

Fong 看到了“企業”初級保健參與者（例如 Firefly、Oak Street 和 Cityblock）以及獨立初級保健醫生的巨大潛力。 Elation 通過優先考慮醫患關係的臨床優先 EHR 支持獨立的初級保健醫生，並為他們提供實踐工具和資源以遷移到基於價值的支付世界。

“初級保健臨床醫生需要空間來照顧他們的患者——減少行政負擔，減少浪費的時間——並且他們需要為他們為醫療保健帶來的價值獲得公平的報酬——這樣更多的臨床醫生才能現實地選擇並留在他們所在的初級保健中”迫切需要，”Fong 解釋說。

玩家如何競爭，誰將獲勝？

獨立vs企業vs醫院就業。 基於設施與虛擬優先。 診所運營商與護理平台。 工作年齡患者與老年人。 主要是由醫生主導與基於團隊的護理。 作為付款人的醫療保險 vs 醫療補助 vs 商業。 提供者 vs 支付者 vs 支付者。

這些參與者中的每一個都在如何為患者服務以及競爭方面做出如此多不同的選擇：為患者、為付款人、為臨床醫生以及為投資者提供資金。

Firefly Health（企業、虛擬優先、診所運營商、工作年齡、基於團隊的護理、商業、付費提供者）根據哈佛醫學院初級保健中心的聯合創始人醫生安迪·埃爾納（Andy Ellner）的研究，有意設計了它的努力。 該公司的虛擬優先方法基於這樣一種信念，即在護理團隊（包括初級保健醫生、護士、行為健康專家和健康指南）的支持下，用基於頻繁臨床互動的關係取代“年度健康訪問”，可以帶來更好的護理體驗並減少醫療支出。 根據下面的圖表，Firefly 相信其基於團隊和虛擬優先的方法可以成為一種顯著提高資本效率的模型，從而實現更快速和低成本的增長。

沿著這些維度做出的決策對每家公司的業務運營、財務狀況和最終可擴展性產生巨大影響。 例如，對 One Medical（在收購 Iora Health 之前專注於為工作年齡人口提供服務）和 Oak Street Health（為醫療保險受益人提供服務並作為付費提供者面臨風險）的分析強調了幾個不同之處：

• One Medical 平均每個設施的會員患者數量約為 5.5 倍
• Oak Street Health 的每位會員平均收入比 One Medical 高約 16 倍
• 與 One Medical 相比，Oak Street Health 每位會員在直接護理上的花費約為 6 倍

這些數字，更高或更低，並不表示護理或財務績效的“更好”或“更差”方法； 相反，它們反映了結構上不同的商業模式、報銷機制、風險偏好和患者需求的運營和財務結果。 由於 Oak Street 與 Medicare（和 Medicare 優勢計劃）簽訂合同，為他們的患者承擔全部風險和護理費用，因此他們的每位患者收入大大高於 One Medical，並且他們擁有真正的“參與其中”以降低成本的關心。

橡樹街的做法是 結出果實 隨著時間的推移：雖然他們在與患者建立關係的第一年往往會賠錢，但隨著他們與患者建立信任並幫助改善他們的健康，他們開始看到醫療費用下降。 同樣，隨著時間的推移，他們的設施變得更加有利可圖。

臨床模型也會影響初級保健醫生和護理團隊成員如何度過他們的時間，以及他們可以看到的患者數量。 Oak Street Health 的 Khan 博士解釋說，Oak Street 將其提供者小組保留給每位初級保健醫生約 500 名患者，因此其醫生可以在就診期間和患者之間花更多時間與每位患者相處。 另一方面是 Firefly Health，其基於團隊的方法允許每位醫生監督大量患者（5,000 名），這些患者定期與護理團隊的不同成員互動。

對於初級保健的所有不同方法，這些不同的參與者競爭是否有任何共同點？ 絕對地。 無論是獨立的初級保健醫生、醫院系統的一部分（例如 Geisinger 或 Northwell）、更大的企業努力的一部分（例如 CVS 或 Optum），還是企業初級保健初創公司（Oak Street 或 Firefly），每個方法將需要解決並找到方法來區分等式的供應方和需求方。 他們將競爭的最重要因素包括：

供應方

• 醫生滿意度（和報酬）: 隨著醫生的倦怠率 報導 近 50% 和最近 研究 建議尤其是初級保健醫生負擔過重，為 PCPs 創造一個健康的工作環境對於每個尋求有效競爭（以及長期）的組織都至關重要。 難怪“護理平台”Agilon 的招聘宣傳的一部分是它能夠幫助初級保健醫生更好地照顧病人，同時也 增加他們的年收入 從 180,000 美元到 300,000 美元及以上。
• 基於團隊的方法：幾乎每個初創企業和現有企業都認識到，如果初級保健要實現其願望，就必須滿足患者在暫時性急性（或週期性）醫療問題之外的全部需求。 這意味著實施某種形式的基於團隊的方法來解決更廣泛的需求。
• 建立和管理專家網絡的能力：如果初級保健組織要降低成本，他們必須有效地建立和管理與高質量專家網絡的關係。 專家和住院護理是大部分醫療支出的來源； 這就是 Oak Street Health 的原因之一 後天 RubiconMD，一個將 PCP 與專家聯繫起來的平台，以實現快速、廉價和保護隱私的電子諮詢。
• 有效利用技術： 從後台運營（例如計費、質量報告、網絡管理）到臨床運營（例如 EHR、護理計劃制定）再到患者參與和訪問（例如遠程患者監控、遠程醫療、聊天），大多數創始人和投資者初級保健相信有一種更有效和可擴展的方式來運營診所並與患者建立關係。 當然，如果僅靠技術來解決問題，它就已經解決了。 比技術本身更重要的是它是如何設計用於臨床工作流程的，以及消費者是否會發現它有足夠的價值來使用和繼續使用。
• 運營效率、可擴展性和資本成本：雖然投資者（和本文作者）認為初級保健非常有能力創造巨大的價值、節省成本並從中獲益，但最終要由這些組織的運營商證明他們可以有效地做到這一點，在規模，並根據股東提出的期望向股東回報價值。 已經有 懷疑論者 開始懷疑醫療保健領域的“技術支持服務”能否利用技術達到有意義的規模，並提供與現有分散的參與者截然不同的財務狀況。

需求方

• 客戶和患者獲取：患者獲取是幾乎任何提供者團體的命脈（這也是為什麼甚至護理平台都吹噓他們有能力幫助 PCP 招募患者的原因），無論該團體是採用傳統的按服務收費模式還是基於價值的護理安排。 患者獲取可以直接來自提供者的地理足跡和鄰近社區（例如，Carbon Health），或通過向雇主出售（例如，One Medical）、直接與醫療保險（例如，Oak Street Health）簽約或來自出售健康計劃使用集成的虛擬優先產品（例如，Firefly Health 和 UnitedHealth Group）。
• 患者滿意度：所有新進入者的共同主題是對患者滿意度的不懈關注，以及由此帶來的淨推薦值結果的提升。 每個組織都在做的一個大賭注是，他們可以為患者創造更有吸引力、更高價值和最終更令人滿意的體驗，即（i）足以產生積極的口碑，（ii）可以使用吸引新的患者客戶，以及 (iii) 為患者創造一種“粘性”體驗，從而她/他希望與提供者和組織保持長期關係。
• 及時干預、輔導和指導： 初級保健的首要價值主張（以及投資者向該領域投入數十億美元的原因）是初級保健能夠在正確的時間以有效的方式進行干預，以降低下游醫療成本。 對於與工作年齡人口合作的初級保健組織，這些干預措施的形式可以是指導患者使用成本較低的仿製藥，讓他們更加堅持治療並走出急診室，指導他們找到更高質量和成本更低的專家，並在有替代方案時避免使用低價值的程序。
• 結果證明： 儘管上述所有事項都很重要，但對於投資者，當然還有 Medicare Advantage 計劃、州 Medicaid 機構和雇主而言，證據就在布丁中。 通過同行評審的期刊出版物展示可信結果的能力是每個初級保健組織的黃金標準，也是每個人都投資於臨床醫生和前學者以調查並與合作夥伴合作反复研究各種結果措施。 （請參閱下面的圖表，其中包含選定公司和可用的結果數據）。

那麼，如果市場是一場競爭，那麼誰將在初級保健領域獲勝？

要回答，可能值得考慮一個問題 由...構成 John Lynn 和 Colin Hung：初級保健關係死了嗎？ 畢竟，正如他們敏銳地指出的那樣，在過去，初級保健醫生經常上門拜訪，是社區的支柱，與家人建立了數十年的關係，並且總是在家庭出現健康或醫療問題時第一個打電話.

現在？ 現在，當患者有疑慮或出現急性症狀時，我們中的許多人都會拿起手機諮詢 Google 博士。 並且至少有一個 研究表明 這有助於更好的患者。 這就提出了一個問題：如果患者諮詢 Google 醫生，並使用 Google 將自己引導至適當的專家，那麼初級保健醫生對患者有什麼價值？

無論是 Dr. Google、WebMD 還是 Mayo Clinic 網站，這都是初級保健問題的癥結所在：初級保健組織之間不會相互競爭。 他們正在與不斷改進的技術競爭，這可能會消除 HMO 希望他們在 90 年代重演的“看門人”角色的需求。

為了生存和發展，初級保健組織必須不僅僅是守門人。 為了做到這一點，他們必須與患者建立有意義的關係和信任。 與大多數情況一樣，這裡的信任包含三個要素：

1. 誠信: 患者是否相信 PCP 或 PCP 團隊誠實坦率？
2. 仁: 患者是否相信 PCP 或 PCP 團隊會先於他們自己的利益考慮她的最大利益？
3. 權限：患者是否認為 PCP 或 PCP 團隊比 Google 博士更有價值、更有洞察力，並且始終如一地提供更有意義和更容易遵循的指導？

最後，即使超出信任，關係的深度也很重要。 只有當患者與她的初級保健團隊建立有意義且長期的關係時，她才有可能在需要干預時有意識地考慮他們（而不是谷歌醫生）。

初級保健組織不相互競爭。 他們正在與不斷改進的技術（例如，Google 博士、WebMD）競爭，這可能會消除 HMO 希望他們在 90 年代重演的“看門人”類型角色的需要。

這可能是 Firefly Health 的 Rotenberg 說即使他們制定了健康計劃，信任和關係仍然是關鍵的原因。 “我們將信任關係嵌入我們健康計劃的核心。 我們還相信（並且已經看到）成員更傾向於信任他們的護理團隊/初級保健提供者，而不是他們的健康計劃或導航員。 通過將這些職能整合到一個護理團隊中，即使作為一項健康計劃，我們也能夠以關懷/信任的方式進行領導，”Rotenberg 指出。

那麼，我們希望看到誰贏得初級保健之戰呢？ 那些成功地將技術整合到他們的實踐和患者關係中以加強人與人之間的聯繫並進一步培養這些人際關係的人似乎可能做得很好。 Firefly Health 和其他公司似乎正在尋找正確的方法來做到這一點。

歸根結底，我們應該希望每個初級保健組織都能獲勝。 實際上，他們不會互相爭鬥，而是共同努力馴服醫療巨獸。

但仍然存在一個問題：在初級保健中投入所有資源和資金後，謙遜的初級保健醫生——現在被一個完整的護理團隊所包圍——在未來會是什麼樣子？

初級保健醫生的未來是什麼？

那麼神聖的初級保健醫患關係會變成什麼樣子呢？ 初級保健醫生（有時稱為“四分衛'醫療保健）實際上在護理團隊中發揮作用？

“讓我們談談初級保健的定義。 它正在變得比傳統觀點更廣泛——而且應該如此。 它應該涵蓋醫療保健系統中患者第一次接觸的所有內容，”Elation Health 的 Fong 說。

根據大多數初級保健組織正在投資的護理團隊，Fong 似乎是對的。 基於團隊的護理正在成為常態。

至少在 Firefly，答案很明確：初級保健醫生是團隊的主要醫療決策者。

當被問及護理團隊的哪個成員應該“擁有”與患者的關係時，以患者為中心的初級保健協作組織的 Ann Greiner 簡單地回答了這個問題：“患者應該決定她希望與誰建立主要關係。”

初級保健可以殺死利維坦嗎？

無論亞馬遜收購 One Medical 是否成功，有一件事是確定的：該公司看到了初級保健領域的機會。 它不是唯一一家：CVS、UnitedHealth Group、Geisinger、Northwell、Oak Street Health、CareMax、Cano Health、Privia、Agilon、ApolloMed、Firefly、Cityblock 和許多其他公司都在做同樣的賭注。 支持他們和獨立初級保健提供者的是 Elation Health 等技術公司。

當然，這些公司能否成功還有待觀察。 這些組織不適合膽小的人，尤其是傳統的以設施為基礎的診所是高度資本密集型的​​。 畢竟，現在很多人都在猜測 One Medical 賣給了亞馬遜，因為它知道它必須籌集資金 約 300 億美元 在迅速惡化的宏觀經濟環境中。

但是，由於醫療保健支出達到 4 萬億美元，一項研究表明其中多達 935 億美元是浪費的，這個機會太大了，不容忽視。 隨著許多這些（和其他）公司所展示的結果，最大的問題可能不是投資於初級保健是否是一個好的選擇，而是需要多長時間才能產生回報，以及這些組織中的哪些將明智地管理他們的增長，以達到真正有意義的規模。

初級保健會殺死利維坦嗎？ 僅對一個部門提出這樣的要求可能太過分了。 但這是一個非常好的開始嘗試的地方。