美國最好的健康計劃是否受到不公平的攻擊？

醫療保險優勢 (MA) 是老年人和殘疾人可以參加私人健康計劃的計劃，類似於他們中的許多人作為僱員參與的計劃。 該計劃在我們的醫療保健系統中佔有真正獨特的地位。

在我們的醫療保健系統中，只有兩個地方的受保者可以獲得政府保費補貼，可以在競爭性保險計劃中每年選擇一次。 在裡面 歐巴馬醫改交流, 計劃有 免賠額高得離譜, 網路狹窄得令人無法接受 保費如此之高，以至於幾乎沒有人在市場上的無補貼部分購買保險，直到國會制定了一項保險計劃。 臨時救助 去年。

醫療保險優勢計劃相較之下，已經招募了近一半符合條件的人，滿意度為 90% 或更高.

文學碩士課程之所以如此成功，是有充分理由的。

Medicare Advantage 是整個醫療保健系統中唯一一個專門針對各種慢性病並進行廣告以吸引患有這些疾病的患者的健康計劃的地方。 相較之下，全國沒有一家雇主願意吸引患有糖尿病、心臟病或癌症的員工。 歐巴馬醫改交流計畫似乎也對高成本的投保者不感興趣。 相反，這些計劃以及大多數雇主計劃似乎旨在吸引健康者並避免患病。

在 Medicare Advantage 計劃中，發現患者醫療狀況變化的醫生可以利用這些資訊為該患者獲得更高的保費。 這就是為什麼 MA 計劃在發現醫療問題和解決問題方面具有財務自身利益的原因之一。 這就是為什麼 Medicare Advantage 是整個醫療保健系統中唯一一個醫療計劃積極競爭以解決病人問題的地方。

研究表明， 總體而言，馬薩諸塞州計劃以比按服務收費的醫療保險更低的成本提供更高品質的護理。 例如， 最近的一項研究 研究發現，在其他條件相同的情況下，MA 計劃每年為每位受保者減少 1,704 美元。 有趣的是，評價最高的計劃是由醫生運營的，它們不一定是 HMO。 IntegraNet 健康 休士頓的一個醫生營運計劃就是一個例子，該計劃取得了非常高的品質分數，並向醫生支付服務費用。

老年人通常可以以不超過 B 部分（門診）和 D 部分（藥物）保費的價格參加 MA 計劃。 這意味著他們幾乎避免 每年$ 2,000 用於醫療缺口保險，其他受益人用該保險來填補常規醫療保險的缺口。 他們還可以獲得常規醫療保險所沒有的額外福利，例如聽力、視力和牙科護理。

MA 計劃還滿足 邊緣化人群的需求。 三分之二的符合資格的低收入美國人以及超過一半的非裔美國人和超過 60% 的西班牙裔美國人都參加了 MA 計劃。

那麼，問題出在哪裡呢？ 在最近的一次 眾議院聽證會，目擊者很多。 外界批評 我也會一一解答這些問題。

MA 計劃是否拒絕受保者所需的醫療保健？

批評者指出 報告 由衛生與公眾服務部監察長辦公室 (OIG) 負責。 它發現醫生要求預先授權某種藥物或手術的請求被 MA 計劃拒絕，即使該請求符合 Medicare 的一般規則。 儘管沒有發現患者被拒絕接受護理的實例，但報告提出了這種可​​能性的擔憂。

然而，(1) 該研究僅檢視了少數事先授權請求（247 萬註冊人口中的 28 人）； (2) 其中，95%的請求獲得批准； (3)在未獲批准的案件中，只有13%（共33例）有問題。

這是監察辦報告的問題。 A 大多數醫生 說15%到30%的照護是不必要的。 事先授權用於避免浪費甚至不安全的程序。 此外，幾乎每個人都同意我們的醫療保健系統提供的低價值護理太多，而高價值護理太少。 整個 MA 系統的創建部分是為了解決這個問題。 如果 MA 計劃正在做他們應該做的事情，我們預計他們會提供更少的某些類型的服務和更多的其他類型的服務。 為了準確評估該計劃，監察辦報告需要將 MA 計劃與傳統醫療保險下的情況進行比較。 然而監察辦的報告並沒有進行這種比較。

MA 計劃是否向政府收取過高費用？

批評者也指出 報告 由醫療保險支付諮詢委員會（MedPAC，為國會提供建議的獨立機構）。 研究發現，MA 計劃對患者醫療問題的評估（「風險評分」）高於傳統 Medicare，從而導致保費支付更高。 但這是可以預料的。 由於如果參與者有更多的健康問題，MA 計劃會獲得更多的報酬，因此他們有經濟動機去發現和記錄醫療問題。 相比之下，普通的按服務收費的醫生沒有這樣的激勵措施，因此在維護患者記錄方面可能不太仔細。

如果高風險評分是一個問題，部分答案是進行審計並對患者編碼中過度錯誤的健康計劃進行罰款。 如果涉及實際欺詐行為，應採取更嚴厲的行動。 然而，值得記住的是，估計 的美元60億元 一年的醫療保險支出因詐欺而損失——而且幾乎所有支出都在常規醫療保險中，而不是在 MA 計劃中。

政府是否為 MA 計劃支付過多費用？

A MedPAC 研究 得出的結論是，如果 MA 受保者參加常規 Medicare，則 Medicare 支付的費用比其本應多出 4%。 然而，一個 產業研究 結論恰恰相反——醫療保險支出減少了 9%。 喬治·霍爾沃森Kaiser Permanente 前執行長稱 MedPAC 研究“劣質”，並指出 MA 計劃的急診室天數減少了 35%，住院天數減少了 40%，並且電子就診次數更多。

順便說一句，甚至 MedPAC 也表示 MA 計劃更具成本效益。

MA 計劃是否無法為病情最危急的病人提供服務？ 批評者也指出 報告 美國審計總署 (GAO) 發現，參加 MA 計劃的患者更有可能在生命的最後一年退出並返回常規醫療保險。 據推測，此時患者病情最嚴重，需要最昂貴的照護。

然而，該群體的退出率僅為 4.6%，而其他參與者的退出率為 1.7%。 這意味著超過 95% 的患者在生命的最後一年沒有恢復常規醫療保險。

而且，還有 很好的理由 為什麼末期病人可能會退出，這與他們的照護品質無關。 例如，他們可能選擇進入安寧療護醫院，或搬到離家人更近的地方。

是的，需要進行一些改革。

碩士課程並不完美。 有許多必要的改革，包括使招生連續化。 受保者應該能夠在健康狀況改變後立即加入適合他們的計劃，而不是等待 12 個月的開放註冊期。 但這項改革和其他改革只會讓一個好的項目變得更好。

我將來會寫更多關於這些變化的文章。