美國最好的健康計劃是否受到不公平的攻擊?

醫療保險優勢 (MA)是老年人和殘疾人可以參加私人健康計劃的計劃,類似於他們中的許多人作為僱員參加的計劃。 該計劃在我們的醫療保健系統中佔有真正獨特的地位。

在我們的醫療保健系統中,只有兩個地方的參保人每年可以在相互競爭的保險計劃中選擇一次政府保費補貼。 在裡面 奧巴馬醫改交流, 計劃有 高得離譜的免賠額, 難以接受的狹窄網絡 保費如此之高,以至於幾乎沒有人在市場的無補貼部分購買保險,直到國會創建了一個 臨時救助 去年。

醫療保險優勢計劃相比之下,已經招收了近一半的符合條件的人,滿意度為 90% 或更高.

碩士課程運作良好是有充分理由的。

Medicare Advantage 是整個醫療保健系統中唯一一個健康計劃專門針對各種慢性病並做廣告以吸引患有這些疾病的患者的地方。 相比之下,整個國家都沒有雇主試圖吸引患有糖尿病、心髒病或癌症的員工。 奧巴馬醫改交換計劃似乎也對高成本參保者不感興趣。 相反,這些計劃以及大多數雇主計劃似乎旨在吸引健康並避免生病。

在 Medicare Advantage 計劃中,發現患者醫療狀況發生變化的醫生可以使用該信息為該患者獲得更高的保費。 這就是為什麼 MA 計劃在發現和解決醫療問題方面具有經濟利益的原因之一。 這就是為什麼 Medicare Advantage 是整個醫療保健系統中唯一一個健康計劃積極競爭解決病人問題的地方。

研究表明, MA 計劃總體上以比按服務收費的 Medicare 更低的成本提供更高質量的護理。 例如, 最近的一項研究 發現 MA 計劃的每位參與者每年的成本降低了 1,704 美元,其他條件相同。 有趣的是,評分最高的計劃是由醫生經營的,它們不一定是 HMO。 IntegraNet 健康 在休斯敦是一個醫生經營計劃的例子,該計劃取得了非常高的質量分數並按服務付費。

老年人通常可以以不超過其 B 部分(門診)和 D 部分(藥物)保費的費用參加 MA 計劃。 這意味著他們幾乎避免 每年$ 2,000 用於醫療保險,其他受益人用於填補常規醫療保險的空白。 他們還可以獲得常規醫療保險所沒有的額外福利,例如聽力、視力和牙科保健。

MA計劃也正在滿足 邊緣化人群的需求. 三分之二的符合條件的低收入美國人參加了 MA 計劃,還有超過一半的非裔美國人和超過 60% 的西班牙裔美國人。

那麼,問題是什麼? 在最近的一次 眾議院聽證會,目擊者有很多。 外界批評者 我也加入進來。我將一一解決這些問題。

MA 計劃是否否認參保者需要醫療保健?

批評者指出 報告 由衛生與公共服務監察長辦公室 (OIG) 提供。 它發現了醫生對藥物或程序的事先授權請求被 MA 計劃拒絕的情況,即使該請求符合 Medicare 的一般規則。 儘管它沒有發現患者被拒絕接受治療的例子,但該報告提出了這種可​​能性的幽靈。

然而,(1)該研究只查看了少數事先授權請求(247 萬註冊人口中的 28 人); (2) 其中,95% 的請求獲得批准; (3) 在未獲批准的案例中,只有 13%(總共 33 個案例)有問題。

這是監察長辦公室報告的問題。 一個 大多數醫生 說從 15% 到 30% 的護理是不必要的。 事先授權用於避免浪費甚至不安全的程序。 此外,幾乎每個人都同意,我們的醫療保健系統提供了太多的低價值護理和太少的高價值護理。 整個 MA 系統的創建部分是為了解決該問題。 如果 MA 計劃正在做他們應該做的事情,我們希望他們提供更少的某些類型的服務和更多的其他類型。 為了準確評估該計劃,OIG 報告需要將 MA 計劃與傳統醫療保險下發生的情況進行比較。 然而,這是監察辦報告沒有進行的比較。

MA計劃是否對政府收費過高?

批評者還指出 報告 由醫療保險支付諮詢委員會(MedPAC,一個為國會提供建議的獨立機構)提供。 它發現,MA 計劃中對患者醫療問題(“風險評分”)的評估高於傳統的 Medicare,從而導致更高的保費支付。 然而這是意料之中的。 由於如果參保者有更多的健康問題,MA 計劃會獲得更多報酬,因此他們有經濟動機去發現和記錄醫療問題。 相比之下,普通的按服務收費的醫生沒有這樣的激勵措施,因此在維護患者記錄方面可能不太小心。

就高風險評分是一個問題而言,部分答案是進行審計和對在患者編碼中過度錯誤的健康計劃進行罰款。 如果涉及實際欺詐,則應採取更嚴厲的行動。 然而,值得記住的是,估計 的美元60億元 一年的醫療保險支出因欺詐而損失——而且幾乎所有這些都在常規醫療保險中,而不是在 MA 計劃中。

政府是否為 MA 計劃支付太多費用?

A MedPAC 研究 得出的結論是,如果 MA 參保者參加常規醫療保險,醫療保險支付的費用比其支付的費用多 4%。 然而,一個 行業研究 得出的結論正好相反——醫療保險的支出減少了 9%。 喬治·霍爾沃森Kaiser Permanente 的前 CEO 稱 MedPAC 研究是“劣質的”,並指出 MA 計劃的急診室天數減少了 35%,住院天數減少了 40%,並且 eVisits 更多。

順便說一句,甚至 MedPAC 也表示 MA 計劃更具成本效益。

MA 計劃是否沒有為病情最嚴重的患者提供服務? 批評者還指出 報告 總會計辦公室 (GAO) 發現 MA 計劃中的患者更有可能在生命的最後一年退出並返回常規醫療保險。 據推測,這是患者病情最嚴重的時候,需要最昂貴的護理。

然而,該組的退學率僅為 4.6%,而其他參保者為 1.7%。 這意味著超過 95% 的患者在生命的最後一年沒有恢復到常規的醫療保險。

而且,還有 很好的理由 為什麼絕症患者可能會退出,與他們的護理質量無關。 例如,他們可能會選擇進入臨終關懷中心,或者搬到離家人更近的地方。

是的,需要進行一些改革。

碩士課程並不完美。 有許多必要的改革,包括讓招生繼續進行。 一旦他們的健康狀況發生變化,參保者應該能夠加入適合他們的計劃,而不是等待 12 個月的開放註冊期。 但這種改革和其他改革只會讓一個好的項目變得更好。

以後我會寫更多關於這些變化的文章。

資料來源:https://www.forbes.com/sites/johngoodman/2022/07/13/are-americas-best-health-plans-being-unfairly-attacked/